La CPAM poursuit le renforcement de sa stratégie.
La Caisse primaire d’assurance maladie du Lot présente son bilan 2025 de la lutte contre la fraude. Dans un contexte de transformation des pratiques frauduleuses, notamment avec le développement des usages numériques, la CPAM poursuit le renforcement de sa stratégie autour d’une approche structurée : prévenir, détecter, contrôler et sanctionner.
En 2025, la CPAM du Lot a traité 101 dossiers de fraude ou de suspicion de fraude, représentant un préjudice subi de 661 722 euros et un préjudice évité de 399 083 euros, pour un total de 144 089 euros de pénalités financières prononcées.
Ces suites comprennent également 18 rappels à la réglementation, 9 avertissements, 16 pénalités financières directes et 19 plaintes pénales ou signalements au procureur de la République, traduisant une réponse graduée, adaptée à la gravité des situations.
Ces résultats s’inscrivent dans une dynamique de progression par rapport à 2024, année au cours de laquelle la CPAM du Lot avait déjà engagé une montée en puissance de son action, avec 609 747 euros de préjudice subi, 672 005 euros de préjudice évité et 47 353 euros de pénalités financières. Cette évolution confirme une amélioration de la détection, un renforcement des contrôles et une meilleure capacité à limiter les préjudices en amont.
> Une stratégie structurée autour de quatre axes
– Prévenir
La CPAM du Lot développe des actions de prévention auprès des professionnels de santé, à travers des campagnes d’accompagnement, des contrôles pédagogiques lors des installations ou changements de pratiques, ainsi que le déploiement de dispositifs numériques sécurisés tels que l’ordonnance numérique et les téléservices. Les partenaires de terrain, notamment les pharmaciens, sont pleinement associés à cette démarche.
– Détecter
La détection repose sur l’exploitation des systèmes d’information, l’utilisation de l’outil national de lutte contre la fraude (ONLCF) et une vigilance renforcée face aux fraudes émergentes, notamment liées au numérique. Cette action s’appuie également sur des coopérations avec des unités spécialisées d’investigation.
– Contrôler
Les contrôles sont ciblés, gradués et adaptés aux risques identifiés, avec un suivi renforcé des situations atypiques. Ils s’inscrivent dans une coordination étroite entre les services métiers afin de garantir une intervention rapide et efficace.
– Sanctionner
La politique de sanction repose sur une réponse proportionnée et dissuasive, combinant rappels à la réglementation, pénalités financières, plaintes pénales et, lorsque nécessaire, sanctions administratives.
> Une organisation renforcée et des outils modernisés
Afin de répondre à l’évolution des fraudes, la CPAM du Lot poursuit l’adaptation de son organisation avec le renforcement de son pôle enquêteur, notamment par le recrutement d’une nouvelle enquêtrice. Elle s’appuie également sur la modernisation de ses outils, en particulier le développement de l’ordonnance numérique, contribuant à limiter les risques de falsification et d’usurpation. Cette dynamique s’inscrit dans une politique globale de modernisation des contrôles et de sécurisation des parcours de soins.
> Les assurés, acteurs de la détection des fraudes
Les assurés peuvent contribuer activement à la détection des fraudes en consultant régulièrement leurs remboursements sur leur compte ameli et en signalant toute suspicion d’acte ou de soin non réalisé. Lorsqu’un assuré constate sur son relevé de remboursements la facturation d’un acte médical douteux — par exemple un soin dont il n’a pas bénéficié mais pour lequel un professionnel de santé aurait été remboursé — il peut le signaler directement à l’Assurance Maladie. La démarche est simple et rapide. L’assuré se connecte à son compte ameli et interroge le chatbot en saisissant « signaler un remboursement suspect ». Il est ensuite orienté vers un espace d’échanges donnant accès à un formulaire dédié. Il lui suffit alors de sélectionner le motif « Remboursements des soins », de détailler son signalement, de cocher la case « Signaler un acte médical ou un soin non réalisé », puis de valider l’envoi. La CPAM peut ensuite recontacter l’assuré pour obtenir des précisions complémentaires si nécessaire. Depuis le second semestre 2025, ce dispositif a été renforcé afin d’améliorer la vigilance des assurés : ces derniers sont désormais informés par courriel de chaque remboursement effectué, qu’il soit à leur bénéfice ou adressé à un tiers (professionnel de santé, établissement de santé, employeur). Cet envoi régulier de notifications permet un suivi plus systématique des remboursements et facilite la détection d’éventuelles anomalies. Enfin, à compter du premier trimestre 2026, la procédure de signalement sera encore simplifiée avec la possibilité de déclarer une suspicion directement depuis la rubrique « Mes paiements » du compte ameli, renforçant ainsi la réactivité et l’accessibilité du dispositif.
> Une priorité : protéger les fonds de l’Assurance Maladie
Au-delà des résultats, la lutte contre la fraude constitue un enjeu majeur de protection du système de santé et de préservation des fonds publics. La CPAM du Lot réaffirme sa volonté d’agir au plus près des réalités du terrain afin de prévenir les comportements frauduleux, d’en améliorer la détection et d’assurer une réponse rapide et adaptée, dans l’intérêt de l’ensemble des assurés.
